快年底了,今年你还在排着长队突击开药、刷医保卡吗?天津人注意,千万不要这样做了!否则会影响你下一年的住院费费用报销。实际上,没花完的医保额度并不会浪费,它可以向今后积累!

  按照《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发[2016]17号)和《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》(津人社局发[2016]102号),自2017年1月1日起,参保人员即可享受门诊医保额度跨年度积累政策。这意味着,市民再也不用担心门诊医保额度“被浪费”,而在年底集中突击买药了。

  岁近年末,很多人都在盘算着自己今年的医保门诊花了多少钱?离门诊5500元的封顶线还差多少?打算在年底用剩下的额度买点药存起来备用。这种“年底突击买药”的现象在天津已经存在了很多年。

  据《城市快报》报道,年底突击开药曾经“倒空”了天津的部分社区医院,而真正因病去开药的患者反而拿不到药。但这其中有很多非理性的就医行为。增加了正常就医患者的就医成本和医保基金的支付压力。

  过了门槛费不花到封顶线就吃亏了?

  很多参保人员认为过了“门槛”,不花到5500元就感觉自己吃亏了,买点药存起来,既可以用起来方便,又可以晚一些跨越第二年的“门槛”。到底是不是这样呢?

  实际上,很多药买回来以后也不一定及时服用,造成药品过期。而且药品更新迭代频繁,不遵医嘱,自己用药的风险很大。

  另外,从个人的经济角度看,短期存药可以缓解下一年度的医疗资金支出压力,但是却加大了医保基金整体的支出压力。形成一种社会现象后,会给医保制度的健康运行带来了巨大的风险。更有个别参保患者借此倒药牟利。

  没花完的门诊医保额度,如何转存使用?你可能会认为囤的都是常用药,留着备用没风险。也可能你会说医保基金压力与自己的关系太远。这里要告诉大家的是,盲目地“突击开药”,你会错过很多优惠政策。

  2016年天津市政府制定并印发的《关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发[2016]17号)提出了三项主要措施,以缓解“年底突击开药”问题。

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  一是门诊剩余额度跨年度转移住院使用。

  参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准(封顶线)的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

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  二是提升个人账户使用效能。

  自2016年10月医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户,由参保人自行用于个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。

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  三是加快推广门诊按人头付费制度。

  加快制定门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法,成熟一个推广一个。

  此外,为了落实市政府的17号文件,2016年,天津市人社局又进一步出台了《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》(津人社局发[2016]102号)。102号文件对“实行门诊医保额度跨年度积累”,做了三方面具体规定。

  1

  一是自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间,当年未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准(封顶线)的,其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分,结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准(职工医保35万元、居民医保18万元),并逐年累加计算。

  2

  二是参保人员当年结转至次年的门诊医保额度,以截至次年每一次住院时,医保基金支付个人台帐记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前,个人台帐记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用,作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。

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  三是参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的,当年度门诊医保额度不结转。

  在实行上述跨年结转使用的政策同时,102号文件还调整了门诊报销起付线。

  一自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度),且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准,即未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

  二

  本通知所称“连续参保缴费或享受医保待遇满1年”,是指在一个自然年度内,按规定参加本市职工医保并连续参保缴费(含补缴费)满1年,或按规定参保并享受完整年度的本市职工医保待遇;以及按规定参加本市居民医保,并享受完整年度的本市居民医保待遇。

  连续参保缴费或享受完整年度医保待遇,以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。

  三通知所称“未报销门诊医疗费用”,是指未发生门诊医保统筹基金支付。即:2016年度内未报销本年度门诊医疗费用;2017年及以后年度内,既未报销本年度门诊医疗费用,也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。

  四

  参保人员在享受降低门诊起付线年度内(当年门诊起付线低于本市医保政策规定标准,最低为低于本市医保政策规定标准300元。下同),发生以下报销门诊医疗费情形的,次年门诊起付线在当年标准基础上,按照相应标准予以调整:

  1。只报销本年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

  2。只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。

  3。只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

  4。报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

  5。报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后,最高标准为本市医保政策规定标准。

  6。既未报销本年度门诊医疗费用,也未报销上年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后,最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。

  五参保人员在享受降低门诊起付线年度内,未参保或未连续参保缴费满1年的,次年门诊起付线恢复为本市医保政策规定的标准。

  六

  参保人员在未享受降低门诊起付线年度内(包括起付线由降低恢复为本市医保政策规定标准),发生以下报销门诊医疗费情形的,次年门诊起付线在规定标准基础上,按照相应标准予以调整:

  1。未报销门诊医疗费用,或只报销上一年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。

  2。报销本年度门诊医疗费用,或同时报销上一年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线标准不变。

  七年度内在职转退休的人员,次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以相应调整。

  八对于参保人员当年发生的门诊医疗费用,因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的,不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。

  九对同时符合通知有关规定的参保人员,次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。

  为什么不能转到门诊额度里

  而要转到住院报销额度?

  从医保基金支付情况来看,自2012年开始,职工人均拥有门诊基金就逐年下降,职工门诊支出总额已经超过住院支出,门诊与门诊特殊病支出总和已经占到基金支出总量的60%以上,是住院的1.6倍还要多。门诊支出的无序增长已经对我市医保制度的可持续发展构成了一定威胁。如何在保证有医疗需求的人能够得到保障的同时,杜绝浪费、骗保违规违法行为,维护基金安全,是医保改革的一个重要课题。

  有人认为,解决“年底突击开药”可以改善医保政策,比如提高门诊封顶线、降低门诊门槛费,或者将门诊余额转入来年门诊累加使用。

  人大代表经过调研认为,提高门诊封顶线,降低门诊门槛费适用于用药需求较高的慢病患者,如果普遍提高所有参保人员的门诊封顶线,降低其门诊门槛费,会加大医保基金的无效支出。

  但是很多意见认为将门诊余额转入来年门诊累加使用具有一定的可行性,所以在给市人力社保局提出的建议中重点阐述了这条措施。

  针对人大代表的建议,市人力社保局相关负责人表示,经过与代表委员的反复探讨,发现如果“将门诊余额转入来年门诊累加使用”很有可能非但不能缓解门诊基金的支出压力,还会加剧门诊医保基金支出。

  通过多次研讨,一致认为,门诊余额跨年转移应当本着“两个有利于”的原则。一是有利于医保基金保大病原则的贯彻。门诊的医疗费用对个人的资金风险,相对于住院而言是小的,如果节约的门诊额度转移到住院,则有利于参保患者抵御住院大额资金支出的风险,符合医保基金保大病的根本原则。二是有利于参保患者树立诚信和节约的意识,净化医疗环境。

  2016年在征求多方意见、反复研究论证的基础上,天津市政府制定并印发了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发[2016]17号),分别从完善医保报销政策、优化职工医保个人账户管理、推进医保付费方式改革、加强医保监管等综合施策,一方面保障慢病患者的门诊医疗需求,另一方面通过付费方式改革和医保监管规范门诊医保管理,控制门诊医保基金的支出风险。