今年以来,天津市人力社保部门围绕深化医疗卫生体制改革要求,着力提升医保监督管理能力的现代化、信息化,持续提高对医保欺诈骗保行为的打击强度,确保群众“治病救命钱”的安全,推进医疗保险制度可持续发展。今年1至7月,市医保监督检查所调查立案数量同比增长1.6倍,结案同比增长2.5倍,依法处罚数额同比增长12.2倍,追回医保基金同比增长50%,累计规避基金损失达3.1亿元,对医保违法违规行为形成了强有力的震慑,有效维护了良好的医保运行秩序。

  建制度,实施监管新战略。根据当前医保运行领域新情况、新问题,结合深化医改重点任务,统筹设计、创新完善医保监管新举措,研究出台了《关于加强医保监管工作的意见》,提出了6方面22项监管措施,建立了重点监管清单、网络巡查、快速反应和行刑衔接等工作机制。

  提效能,拓展系统新应用。以推进智能监管为目标,不断完善医保实时监控系统,发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析优势,建立监管风向标,将单一的行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管;启用移动执法终端,实现在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越;实施重点监控药品电子监管码每日归集上传,建立药品全程追溯体系等。

  强实战,创建网络新模式。全面增强实时监控系统的实战性和应用性,依托违规指数预警和趋势监控功能,创新开展网络巡查工作模式。全面优化短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控等执法程序,督促定点医药机构规范诊疗行为,自觉远离违规警戒线,不碰违法高压线,将监管方向由事后向事中、事前追溯延伸。对于拒不整改的,严格依法予以查处。

  重预防,开辟监管新战场。借鉴监督执纪四种形态工作模式,进一步加大警示教育力度。

  广公示,建立监管新平台。进一步加大医保违规处罚案件公示曝光力度,制定《医保监管信息公开实施办法》,定期汇总查处案件情况,通过市人力社保门户网站、政务微博、微信公众号、短信平台等多种渠道向社会公示,形成全社会共同监管的舆论氛围。同时,建立“一案双查”制度,及时将定点医药机构及其医师、药师的处罚结果通报市卫生计生、市场监管和经办管理等部门,建议由其依法依规给予执业资格、党纪政纪和协议违约处理,进一步完善了医保违规的责任追究体系,充分发挥各部门职能作用,使医保违法违规者无处遁形、到处碰壁,形成强力震慑。