医保政策

  日前召开的2018年天津市人力资源和社会保障工作会议上提出,天津将全面实行糖尿病按人头付费,逐步推行肾透析、丙肝等慢性病按人头付费。

  按人头付费是什么意思?

  “按人头付费”是指根据该类病人的人均费用,测算出一个合理的支付额度,医保基金以这个支付额度为标准,按人头交给定点医院,医院采取包干形式,超支不补,结余自留。

  按人头付费对患者有啥好处?

  天津早在2014年,就在南开区三潭医院试点实施了糖尿病按人头付费。据三潭医院负责人介绍,“糖友”签约入组后,医院首先为患者进行8项免费体检,以了解患者目前身体状况,并为“糖友”建立个性化健康档案,此外还提供三级医院转诊、定期指标监测、适时复诊提醒、医院定期随访等多项人性化增值服务。

  当时,天津糖尿病门特规定降糖药物费用超过10000元以上的患者,需要先行垫付超过10000元部分的费用,而作为试点医院,糖尿病门特患者在三潭医院签约入组后,实行刷卡结算,降血糖药物费用超过10000元的患者,可以继续实行联网报销,无需要患者先行垫付费用。

  作为试点医院,三潭医院除提供医保药品目录以外,还提供超过“医保三目”(医保药品目录、医保诊疗项目目录、医保医疗服务设施标准)的服务项目,只要事先向市社保中心备案,患者就可以享受。

  目前,糖尿病按人头付费优惠政策已覆盖2万人,患者人均医疗费用降低5000元。今年,糖尿病按人头付费制度将扩大至全市260余家签约服务机构。

  弄明白了按人头付费是怎么回事

  下面就具体看看

  新增的两个按人头付费病种

  在就医时如何操作吧!

  3月28日,天津市人社局网站公布了《关于开展基本医疗保险肾透析门诊特定疾病按人头付费试点工作的通知》和《关于开展基本医疗保险丙型肝炎门诊医疗费用按人头付费试点工作的通知》,对肾透析、丙肝疾病按人头付费的费用标准、试点范围等做了详细说明。

  肾透析门特

  试点医院 :天津市第一中心医院

  年度人头费用标准 :84600元,由医保基金和参保人员共同分担。

  执行时间 :2018年4月1日起执行,有效期2年。其中,试点医院与肾透析患者定点就医协议的签订工作,可自发文之日起开展。

  《通知》明确,本市基本医疗保险参保人员,经有资质的定点医疗机构鉴诊并办理肾透析门特登记,且选择腹膜透析方式进行治疗的,均可在自愿基础上,与试点医院签订定点就医协议,参加肾透析按人头付费改革。

  肾透析定点就医协议期一般不少于一年。试点医院应当及时在医保信息系统中维护签约患者信息,并自下月起生效。协议有效期内,签约患者应当在签约试点医院进行肾透析门特治疗。

  试点医院应根据自身服务能力,合理确定签约患者数量,实际签约人数达到其服务能力的,可向医保经办机构书面说明,当年不再新增签约人数。

  患者签约后可享受的诊疗服务和政策包括:

  诊疗服务

  试点医院应当按照医保政策和定点就医协议约定,为签约患者建立、使用、维护和管理健康电子档案,提供合理有效的肾透析诊疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访、腹膜透析液免费配送等服务,开通挂号、交费、配药的“绿色通道”,规范诊疗服务行为,保障医疗服务质量,合理控制医疗成本,减轻签约患者负担。

  报销范围

  试点医院可以在医保“三目”(即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准)范围内,向签约患者提供医疗服务,不受肾透析门特支付范围限定。签约患者主动提出使用肾透析门特医保支付范围以外的服务项目时,试点医院可以拒绝提供;试点医院主动向签约患者提供的,可纳入肾透析按人头付费结算范围。

  转诊支付

  签约患者经试点医院转诊到其他定点服务机构就医诊疗,所发生的肾透析门特费用,由医保经办机构与转入定点服务机构按现行政策结算,并纳入试点医院的人头费用核算范围。签约患者未经转诊,自行到其他医疗机构就医诊疗,所发生的肾透析门特费用,不纳入医保支付范围。

  丙肝门诊

  试点医院 :天津市第三中心医院、天津市第二人民医院

  年度人头费用标准 :40500元,由医保基金和参保人员共同分担。

  执行时间 :2018年4月1日起执行,2020年3月31日废止。

  本市基本医疗保险参保人员,连续参保缴费满3年(含)或具有本市户籍的,经试点医院确诊为丙肝患者后,可从试点医院中选择一家实行定点就医,纳入丙肝按人头付费范围。其中,符合援助用药条件的丙肝参保患者,由本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定,自行向有关机构或部门申请,不纳入丙肝按人头付费范围。

  试点医院应当通过医保信息系统,及时为符合规定的参保患者办理丙肝按人头付费登记手续。自登记之日起,参保患者在试点医院接受丙肝治疗,直到完成整个治疗过程,所发生符合临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用,全部纳入丙肝按人头付费范围。

  试点医院可以与定点零售药店合作,为参保患者提供便捷的配药服务。但参保患者自行到其他定点零售药店购药,或未经转诊自行到其他医疗机构就诊,所发生丙肝门诊医疗费用,不纳入医保按人头付费的支付范围。

  试点医院应根据参保患者病情实际,提供合理有效丙肝治疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访等服务,保障医疗服务质量,合理控制医疗成本,减轻参保患者负担。

  参保患者在试点医院治疗丙肝发生的门诊医疗费用,以及到试点医院合作药店购药发生的药品费用,个人负担部分,按照实际发生费用和基本医保门诊特定疾病报销政策计算,由患者分别与试点医院和药店结算。

  综合 | 天津市人社局网站 天津日报 社保网