为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求,重点推行按病种付费,人社部日前制定发布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》。

  因地制宜确定医保付费病种

  各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类(ICD-10)、手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3),确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

  各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。在确定付费病种时,坚持专家论证机制,组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证,确保临床使用规范有效,标准制定科学合理。《医疗保险按病种付费病种推荐目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录,主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。

  合理制定医保付费病种支付标准

  各地确定按病种付费支付标准时,应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理,监测分析参保人个人负担,避免费用转嫁,增加个人负担。

  各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制,根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况,以及医保基金运行评估结果,适时调整医保支付标准,积极防范基金运行风险。

  扎实做好费用结算工作

  各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长。

  建立按病种付费进入和退出机制,完善参保人员申诉处理办法。

  《医疗保险按病种付费病种推荐目录》

  来源 | 人力资源和社会保障部