市人力社保局日前发布《关于开展基本医疗保险肾透析门诊特定疾病按人头付费试点工作的通知》,在天津第一中心医院开展基本医疗保险肾透析门诊特定疾病按人头付费(以下简称“肾透析按人头付费”)试点工作。

  本市基本医疗保险参保人员,经有资质的定点医疗机构鉴诊并办理肾透析门特登记,且选择腹膜透析方式进行治疗的,均可在自愿基础上,与试点医院签订定点就医协议,参加肾透析按人头付费改革。肾透析定点就医协议期一般不少于一年。

  试点医院可以在医保“三目”范围内,向签约患者提供医疗服务,不受肾透析门特支付范围限定。签约患者主动提出使用肾透析门特医保支付范围以外的服务项目时,试点医院可以拒绝提供;试点医院主动向签约患者提供的,可纳入肾透析按人头付费结算范围。

  人头费用,确定试点医院腹膜透析年度人头费用标准为84600元,由医保基金和参保人员共同分担。签约患者发生的肾透析门特医疗费用,不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。医保经办机构应当根据试点医院签约患者数量,在年度医保基金支出预算中预留一定比例预算额度,保障肾透析按人头付费运行。

  通知规定,费用申报方面,试点医院应当将签约患者治疗肾透析所发生的门特医疗费用,全部纳入肾透析按人头付费结算范围,并及时、准确、完整地申报医疗费用明细。不得降低住院标准,将签约患者转为住院治疗;不得将肾透析门特治疗项目按照普通门诊申报结算;对于同时患有两种及以上门诊特定疾病的患者,治疗过程中所发生的符合肾透析门特支付范围的医疗费用,应当优先按照肾透析门特申报。

  试点医院的肾透析门特人头费用,由医保经办机构按照当月有效签约服务人数和月均人头费用标准按月核算。患者个人负担部分,按照实际发生医疗费用和现行政策核算,由患者与试点医院按定点就医协议约定方式结算;参保人员个人负担部分以外,与人头费用标准差额部分,由医保基金支付,并由医保经办机构按照医保服务协议约定,与定点服务机构结算。其中,签约患者住院期间以及定点就医协议中止期间,医保经办机构不再向定点服务机构核拨该患者的人头费用。

  签约患者经试点医院转诊到其他定点服务机构就医诊疗,所发生的肾透析门特费用,由医保经办机构与转入定点服务机构按现行政策结算,并纳入试点医院的人头费用核算范围。签约患者未经转诊,自行到其他医疗机构就医诊疗,所发生的肾透析门特费用,不纳入医保支付范围。

  本通知自2018年4月1日起执行,有效期2年。其中,试点医院与肾透析患者定点就医协议的签订工作,可自发文之日起开展。